Кведы 2018 год днр для физических лиц: Виды деятельности ИП и ООО, справочник кодов ОКВЭД

ФОП: фотографи, блогери, копірайтери

01 вересня 2021
Стане у пригоді для:
Підприємці

Присвячується контентмейкерам, які вирішили легалізувати свої доходи.

Якщо ви регулярно заробляєте на фотографії — це вже бізнес, те саме стосується блогерів, які отримують гроші за рекламу; копірайтерів, які пишуть тексти на замовлення за винагороду.

Бізнес ФОП: торгівля в Інстаграмі

Який КВЕД обрати

Спеціальних КВЕДів для блогерів поки що немає, а доходи у таких підприємців уже є.

ФОП-блогеру підійдуть КВЕДи: 73.11 «Рекламні агентства» та 70.21 «Діяльність у сфері зв’язків з громадськістю», 73.12 «Посередництво в розміщенні реклами в засобах масової інформації». Также зарегистрируйте 82.30 «Організування конгресів і торговельних виставок».

ФОП-фотографи. 74.20 «Діяльність у сфері фотографії», у тому числі рекламна фотозйомка.

Автори текстів, копірайтери — 63.99 «Надання інших інформаційних послуг, н.в.і.у.» і про всяк випадок 74.30 «Надання послуг перекладу». 

ФОП, які займаються відеозйомкою, — 59.11 «Виробництво кіно- та відеофільмів, телевізійних програм».

Підприємець-СММник: який КВЕД обрати, група ЄП, звітність

Вибір групи ЄП

Після того як визначилися з КВЕДами, вибираємо групу ЄП. На загальній системі працювати жодного сенсу, якщо мало поточних витрат на ведення діяльності або їх взагалі немає.

Оптимально зареєструватися на 3-й групі ЄП, тоді ви зможете працювати з рекламодавцями та замовниками з різним статусом, без обмежень.

Підприємець на 3-й групі єдиного податку

На 3-й єдиний податок треба буде сплачувати раз на квартал, за ставкою 5% від доходу для неплатників ПДВ, якщо платники ПДВ — 3% від доходу. Дохід за рік — до 7 млн 2 тис. грн.

Що ми вважаємо доходом на спрощеній системі: вся виручка, гроші, які отримуєте готівкою та на підприємницький рахунок.

Якщо все-таки вирішите працювати на загальній системі, із чистого доходу (доходи мінус витрати) платите: 18% ПДФОПодаток на доходи фізичних осіб, 1,5% військового збору та 22% ЄСВЄдиний соціальний внесок.

На 2-й групі можуть працювати хіба що фотографи, які збираються фотографувати весілля, дитячі дні народження, ювілеї та отримувати оплату від звичайних фізосіб. Адже на 2-й групі ФОП можуть надавати послуги лише населенню та іншим платникам ЄП. Ця група не підходить вам, якщо збираєтеся працювати з компаніями.

Фрилансери: підприємці, звичайні фізособи, незалежні професіонали

Як працювати із замовниками

Часто замовникам невигідно працювати з фізособами, офіційна співпраця з ними обходиться дорожче, ніж співпраця з блогерами, фотографами, копірайтерами — підприємцями.

У такому разі замовник виступає вашим податковим агентом — утримує і сплачує до бюджету податки з вашої винагороди: 18% ПДФО і 1,5% військового збору, платить за вас ЄСВ.

Але чим більший замовник і значніша сума контракту, тим більше ймовірність, що з вами захочуть працювати як із ФОП. Тоді замовник просто показує виплату вам у розрахунку № 1ДФ, а податки із цієї суми сплачуєте вже ви як підприємець.

Інфобізнесмени та коучі: як законно вести діяльність 

Працюєте без реєстрації

За законом, якщо ваша діяльність систематична, приносить регулярний дохід, це вже підприємництво, а не просто хобі (ст. 42 ЦКУ, ст. 1 ЗУ «Про підприємництво»).

Штрафи за ведення підприємницької діяльності без реєстрації — від 17 тис. до 34 тис. грн із конфіскацією заробленого (адмінвідповідальність).

Як податкова може дізнатися про незаконну підприємницьку діяльність: на вас можуть поскаржитися ваші конкуренти, незадоволені виконаної роботою замовники, самі податківці стежать за вашими активностями.

Але ви також маєте знати, що податківці без підстави не можуть блокувати ваші рахунки, як і не можуть просто так отримати доступ до інформації про рух коштів на ваших особистих рахунках — від кого й скільки грошей ви одержуєте: ці дані можуть надати тільки за судовим рішенням.

Якщо зареєстрований ФОП показує не весь дохід або людина отримує дохід без реєстрації ФОП і не платить податки, може бути кримінальна відповідальність за ст. 212 ККУ, якщо через вашу діяльність не надійшла до бюджету сума грошей:

• у значних розмірах — 1 млн 51 тис. грн;
• у великих розмірах — 3 млн 153 тис. грн.

Дрібні замовники та виконавці майже завжди працюють без реєстрації й документів, часто по бартеру. Така реальність.

Часто працюю по бартеру. Що, не можна?

Обмін товарами або послугами без оплати називається бартером (пп. 14.1.10 ПКУ). 

Порушення на ЄП: за що можна вилетіти зі спрощеної системи

Фотограф проводить вихідні в СПА і користується всіма його сервісами і послугами, а в обмін робить професійну фотозйомку та обробляє фото. Туристична компанія запрошує блогера в подорож, а він натомість публікує сторіз і пости з захопленими відгуками. Копірайтер оформляє серію постів в обмін на продукцію компанії. Це все бартер.

Але коли ви стали ФОП на єдиному податку, ви вже не можете так просто співпрацювати за бартером, підписувати документи, за якими зобов’язуєтесь за послугу надати послугу у відповідь. Для єдинників бартер — заборонена форма розрахунків (п. 291.6 ПКУ).

Якщо податківці довідаються, що ФОП на ЄП використовував бартер — його реєстрацію єдинника анулюють. А за правилами ви самі маєте перейти на ЗС після отримання доходу по бартеру, ще й сплатити із цього доходу 15% ЄП.

Рекомендуємо аналізувати й опрацьовувати з бухгалтером можливі варіанти співпраці з клієнтами. Щоб сплачені чеки в ресторанах в обмін на мітку місця на фото в сторіз, квитки на закриті вечірки і презентації, подорожі, не вийшли вам боком.

А якщо бренди та партнери дарують подарунки

Для підприємців немає обмежень в одержанні подарунків, але є нюанси.

Подарунки ФОП-єдинника

Якщо негрошовий подарунок отримали як ФОП, він потрапляє до підприємницьких доходів як безкоштовно отримані товари/послуги, вартість такого подарунка ви зобов’язані включити в підприємницький дохід (пп. 292.3 ПКУ).

Якщо одержали подарунок як звичайна фізособа: подарунки вартістю 25% мінзарплати, у 2021 році це 1500 грн, не оподатковуються. Якщо подарунок дорожчий — сума перевищення оподатковується 18% ПДФО і 1,5% ВЗ. Тобто як ФОП ви нічого із цього подарунка не сплачуєте.

Йдеться, звичайно, про подарунки, які проходять за документами.

Як приймати оплати від замовників

Підприємець може працювати як із готівкою, так і з безготівковими грошима — отримувати оплати на підприємницький рахунок.

Безготівкові розрахунки для ФОП — це замовник перераховує винагороду зі свого рахунку на ваш. Або через касу банку зараховує гроші на ваш поточний рахунок.

На спрощеній системі діє ліміт доходу 1 млн 320 тис. грн, після перевищення якого ФОП мають використовувати РРО. Але РРО не застосовують при розрахунках за послуги, але виключно за допомогою банківських систем дистанційного обслуговування і/або сервісів переказу коштів (п. 14 ст. 9 ЗУ «Про РРО»).

ФОП заборонено отримувати дохід на особисту картку. Інакше кажучи, якщо ви працюєте офіційно, ви не можете отримувати оплату за свої послуги на картку фізособи, адже такий дохід оминає підприємницьку касу.

Замовник просить повернути гроші

Ви підписали договір із замовником: протягом двох місяців повинні розміщувати рекламні пости і сторіз в Інстаграмі з рекламою й оглядами його послуг, але щось пішло не так — замовник незадоволений результатом і просить повернути гроші.

Як оформити повернення

Якщо послуга з вашого боку надана і замовник прийняв її, у вас є підтвердні документи, а строк на претензії, прописаний у договорі, минув, — явних підстав для повернення немає.

Але є такий момент: якщо строк на претензії в договорі не прописаний, до вас можуть звернутися протягом двох років від дня прийняття наданої послуги.

Підставою для розірвання договору може бути пункт про невиконання умов стороною договору. Якщо це чинний договір, і замовник має підстави для розірвання відносин, і в договорі є згадка про повернення грошей і про те, з яких причин контракт може бути розірваний.

При розірванні договору складається додаток — угода про розірвання договору. Ми рекомендуємо в таких випадках, коли справа стосується грошей і вашої репутації, не шукати порад в інтернеті, а відразу звертатися до досвідченого юриста.

Скільки грошей повертати — залежить від того, як домовитеся. Логічно, що замовник може вимагати повернути гроші за частину послуги, яку не надали або виконали неякісно. Якщо винагорода розраховувалася за вашим прайсом за послуги, повернення згідно з ним.

Якщо проігноруєте вимоги замовника, він може звернутися до суду.

Повернення авансів і оплат треба правильно відображати в обліку. Адже якщо сума грошей спочатку надійшла на ваш рахунок, а потім ви її повернули, треба відкоригувати дохід. Сума повернення не включається до підприємницького доходу (пп. 5 п. 292.11 ПКУ).

Все, що потрібно знати підприємцю про книгу обліку доходів

Як відкоригувати дохід у книзі обліку, якщо продовжуєте її вести в 2021 році:

• для повернень призначена графа 3, туди ви вписуєте суму повернення без знака мінус, на дату повернення;
• у графі 4 вказуєте скориговану суму доходу: із суми виручки за день, у якому було повернення, віднімаєте суму, яку повернули покупцю (графа 2 мінус графа 3).

Питання авторського права на контент у рамках цієї статті ми не розглядаємо.

Якщо послуги у виконавців замовляєте ви

Припустимо, блогеру, щоб якісно виконати роботу для замовника, потрібен фотограф, щоб оформити яскраві пости, ілюстратор і копірайтер. Якщо працювати за законом, співпрацю з ними ви повинні оформляти документально й оплачувати офіційно — жодних конвертів із готівкою чи «скину на картку».

Договори ЦПХ з фізичними особами

Укласти договір на надання послуги, а коли виконавець виконає роботу — оплатити її й показати цю суму в розрахунку за формою № 1 ДФ.

Якщо виконавець звичайна фізособа, із суми оплати ви також утримуєте ПДФО 18% і військовий збір 1,5%, а ще 22% ЄСВ. Якщо за фотосесію й обробку фото винні фотографу 7 тис. грн, із цієї суми утримуєте 1260 грн ПДФО і 105 грн ВЗ, 1540 грн ЄСВ.

Договір ЦПХ з підприємцем

Якщо ваш виконавець також ФОП, як і ви, — укладаєте з ним договір на послугу, оплачуєте її на підприємницький рахунок, показуєте суму виплати в 1ДФ, а податки людина платить за себе сама.

Документи

Залучіть юриста, який складе шаблон договору, надалі ви зможете за ним працювати із замовниками, редагуючи під кожного клієнта. Якщо замовник наполягає на своєму договорі — прописуйте ваші умови.

Можете взяти в помічники бухгалтера, він виставлятиме рахунки й акти. Акт підтверджує ваші підприємницькі доходи.

Підприємцям треба зберігати всі ці документи протягом трьох років з моменту подання звітності, у якій їх використовували.

Краще буде, якщо всім цим займатиметься бухгалтер або помічник.

Звітність

На 3-й групі декларацію з єдиного податку треба подавати раз на квартал, навіть якщо в якомусь кварталу дохід не одержували. Ви можете заповнити її самостійно, тим більше є сервіси, які автоматизували цей процес. Можете делегувати подання звітності бухгалтеру.

Як ФОП подавати звітність у податкову: онлайн, поштою, особисто

Звіт із ЄСВ подаєте раз на рік.

Как проверить своего контрагента по открытым реестрам

Сегодня появилось множество ресурсов, предлагающих в кратчайшие сроки предоставить максимум информации, раскрывающей данные о контрагентах. Давайте рассмотрим, как получить тот же максимум без лишних расходов благодаря отрытым для общественности и бизнеса государственным реестрам (базам) в Интернете

Не секрет, что успешный исход дела на 50% зависит от благонадежности контрагента, а еще не сомневайтесь — вас контрагент также проверит. И это правильно, ведь никто не желает выяснять отношения в судебном зале. Лучше обезопасить себя и свои денежные средства заранее.

Ввиду этого приведем список отрытых реестров (баз данных), которые администрируют государственные органы и доступ к которым является открытым и бесплатным (см. таблицу).

Таблица

Названия публикуются на языке оригинала

Стоит отметить, что в ЄДР есть возможность получения подробной информации о владельцах юрлица, к примеру, история изменения, место регистрации и т. д., но для этого необходимо заказать извлечение, стоимость которого — 70 грн (по состоянию на 01.09.2018). Главное отличие платного извлечения от бесплатного — это информация по состоянию на необходимую дату. Таким образом можно просмотреть историю контрагента.

К тому же подчеркнем: получение какой-либо информации из Рееста вещных прав на недвижимость стоит 40 грн в бумажной форме и 20 грн — в электронной. Для поиска обязательно нужны следующие данные: полные фамилия, имя и отчество лица. В ответе содержится все недвижимое имущество, которым владеет лицо или лица с указанными Ф.И.О. Вместе с тем будет указано, предоставляло ли оно или брало ли на себя обязательства по ипотеке. Для того чтобы узнать о наличии имущества у юрлица, необходимо указать соответствующие данные в поле «Пошук відомостей за ідентифікаційними даними: юридичної особи». Ответ поступит такой же, как и для физлица.

Поиск в большинстве реестров осуществляется как по названию контрагента, так и по его коду ЕГРПОУ. Кстати, при наличии последнего поиск значительно упрощается, уменьшается риск получения информации не о том контрагенте.

Поиск в Реестре судебных решений осуществляется по контексту по названию юридического лица (заметим: Ф.И.О. физического лица заменяется на «Особа_1» и т.д.). Для того чтобы узнать, кто фигурирует в деле по «Особа_1», «Особа_2», можно перейти на сайт «Судова влада України», и по номеру дела увидеть имена в делах, которые изменены после 28 мая 2015 года.

Редакция

газеты «Интерактивная бухгалтерия»

Парк Квест

Park Quest 2022: Парки для опылителей!​

Добро пожаловать в Park Quest 2022: Парки для опылителей. Присоединяйтесь к Службе парков штата Мэриленд, поскольку мы начинаем 15-ю годовщину этой популярной программы с различными квестами на тему опылителей в парках штата Мэриленд!

Птицы, летучие мыши, бабочки, мотыльки, мухи, жуки, осы, мелкие млекопитающие и пчелы являются опылителями. Они посещают цветы, чтобы пить нектар или питаться пыльцой, а также переносить пыльцевые зерна, перемещаясь с места на место. Опылителям нужна ваша помощь! Одной из основных причин сокращения количества опылителей является потеря среды обитания. Парки штата Мэриленд — отличное место, где можно больше узнать об опылителях и важных средах обитания, которые их поддерживают.​

Составьте план посещения и осмотра парков штата Мэриленд и выполните как можно больше заданий Park Quest до 31 октября. Многие мероприятия этого года проводятся самостоятельно и могут выполняться в удобном для вас темпе вместе с семьей. Если вы выполните 12 и более квестов, вы сможете принять участие в розыгрыше призов Park Quest! Задания Park Quest 2022 будут доступны с 1 мая по 31 октября 2022 года. В течение лета могут быть добавлены дополнительные задания! Пожалуйста, следите за обновлениями!

Park Quest — это отличный способ познакомиться и насладиться природой во время развлекательных мероприятий, лучше оценить мир природы посредством исследований и наблюдений, а также узнать о разнообразной истории Мэриленда вместе с семьей и командой!

​

​Обновления Park Quest на 2022 год:​

• Предварительная регистрация для участия в Park Quest 2022 не требуется. Всем предлагается участвовать в мероприятиях Park Quest вместе со своими семьями. Мероприятия открыты для всех! Информацию о каждом квесте можно найти в Интернете.
• Дополнительные взносы за участие в программе Park Quest 2022 не взимаются. Все материалы будут доступны онлайн. Плата за дневное использование парка взимается со всех, кто участвует в программе Park Quest.
  Список тарифов на услуги есть на нашем сайте.
• Доступность квеста зависит от парка. Задания Park Quest обычно доступны с 1 мая по 31 октября 2022 года, однако в некоторых местах могут применяться некоторые ограничения. Пожалуйста, ознакомьтесь с описанием квеста, чтобы убедиться, что квест доступен, когда вы планируете посетить его. Например, некоторые квесты недоступны в загруженные летние выходные. Пожалуйста, позвоните в парк напрямую, чтобы узнать, будет ли квест доступен в то время, когда вы планируете посетить парк.
• НОВЫЕ ежемесячные квесты! Каждый месяц будет БОНУСНОЕ ЗАДАНИЕ СОБЫТИЯ! Это даст вашей команде возможность выполнять дополнительные квесты и задания на специальных мероприятиях по всей Мэриленде в государственных парках! Обратите внимание, что на некоторые мероприятия может взиматься плата. Более подробную информацию ищите в информационном бюллетене Park Quest и публикуйте в Интернете.
• Призовые розыгрыши. Если вы выполните 12 (или более!) заданий Park Quest до 31 октября и заполните эту форму, ваша команда получит право на получение призов Park Quest (требуется подтверждение выполнения с помощью фотографий). Форма должна быть заполнена до 1 ноября 2022 г. Розыгрыши призов состоятся 2 ноября 2022 г. в 11:00. Победители будут уведомлены по электронной почте. Призы варьируются от наклеек, магнитов и бандан Park Quest до годового государственного паспорта парка и тропы (стоимостью 75 долларов). Дополнительные розыгрыши призов будут проводиться ежемесячно на основе викторин в новостной рассылке Park Quest! Обязательно подпишитесь на нашу рассылку!
• 
  Буклет для паспорта Park Quest 2022​ — Буклет для паспорта Park Quest 2022 (РАСПЕЧАТАЙТЕ ДОМА) предназначен для вас и вашей семьи, чтобы записывать свои приключения и отслеживать, какие квесты вы выполнили. Однако этот паспортный буклет не предоставляет бесплатный или льготный вход в какой-либо парк штата Мэриленд.

Советы по парковому квесту:

• Будьте готовы!
  • Семьям настоятельно рекомендуется приносить свои собственные блокноты, буфер обмена и бумагу или журнал о природе, а также ручки, карандаши, маркеры и т. д. для выполнения заданий Park Quest. Настоятельно рекомендуется рисовать, фотографировать и делать заметки!
  • Заранее распечатайте любые материалы Park Quest, которые вы хотели бы использовать с веб-сайта. Если вы предпочитаете не печатать, вы можете сделать снимок экрана на свой телефон, чтобы иметь его с собой в парке. В некоторых парках также могут быть материалы, доступные в начале квеста.

• Купить годовой абонемент
  • Семьям участников Park Quest рекомендуется приобрести годовой паспорт State Park & ​​Trail Passport. Каждый паспорт дает право на неограниченный дневной доступ для всех в транспортном средстве (до 10 человек) в государственные парки и объекты Мэриленда, неограниченный спуск лодок во всех государственных парках и 10% скидку на государственные концессионные товары и аренду лодок.
    Уже доступен для покупки!
    Действителен в течение всего года с момента покупки, так что вы не пропустите ни одного дня развлечений в парке!

Сборы

• Дополнительные сборы за участие в программе Park Quest 2022 не взимаются. Все материалы доступны онлайн.
• Для семей, участвующих в Park Quest 2021, взимается плата за обслуживание в любой применимый парк. Список сборов за обслуживание можно найти в Интернете:
  https://dnr.maryland.gov/Publiclands/Pages/oc.aspx
• Семьям Park Quest рекомендуется приобрести годовой паспорт State Park & ​​Trail Passport. Каждый паспорт дает право на неограниченный дневной доступ для всех в автомобиле (до 10 человек) в парки и объекты штата Мэриленд; неограниченный спуск лодок на всех объектах государственного парка; и 10-процентная скидка на государственные концессионные товары и аренду лодок. Уже доступен для покупки! Действителен в течение всего года с момента покупки, так что вы не пропустите ни одного дня веселья в парке!

Спланируйте свой визит — Используйте новую карту обслуживания парка Мэриленд, чтобы спланировать свой визит! Вы можете выполнить более одного квеста в день! Или проведите выходные, выполняя все квесты в одном регионе!
https://dnr.maryland.gov/publiclands/Documents/MD_StateParksMap-Amenities.pdf

Кемпинг — Подумайте о том, чтобы переночевать в кемпинге или остаться в хижине во время ваших квестов! Размещение на ночь возможно по адресу: г.
https://parkreservations.maryland.gov/ Настоятельно рекомендуется резервировать места. Некоторые парки могут быть заполнены до отказа, а тем, кто не забронировал места на ночь, будет отказано.

Оставайтесь на связи!

Поделись своим приключением! Мы призываем команды делиться своим опытом в социальных сетях. Нравится нам на
Facebook @MarylandStateParks и следите за нами в
Twitter @MDStateParks​ #ParkQuest2022. ​ Обратите внимание, что размещенная информация, включая фотографии и сообщения, становится общедоступной и может использоваться для дальнейшего продвижения и/или для документирования деятельности Департамента природных ресурсов Мэриленда и Службы парков Мэриленда.

Советы для отдыха на свежем воздухе!

1. Помните, что все квесты в парке проходят на свежем воздухе! Вот несколько советов, как сделать поездку более безопасной и приятной:
2. Всегда следите за погодой и проверяйте прогноз погоды, прежде чем начинать активный отдых.
3. Носите одежду и обувь, соответствующую погодным условиям. Одевайтесь слоями и носите прочную обувь.
4. Используйте солнцезащитный крем и головной убор, чтобы защитить себя от солнечных ожогов. Выбирайте проводить время на свежем воздухе в начале дня или в конце дня, когда может быть прохладнее.
5. Носите светлую одежду и пользуйтесь репеллентом «спрей от насекомых», когда летом отдыхаете на свежем воздухе.
6. Проведите проверку после участия в мероприятиях на свежем воздухе.
7. Всегда надевайте сертифицированный спасательный жилет или PFD (индивидуальное спасательное средство) при занятиях на воде. Спасательные жилеты необходимы всем лицам младше 13 лет.
8. Оставайтесь на тропе — действия вне тропы могут быть опасны для вашего здоровья и здоровья окружающей среды.
9. Знайте, как определить ядовитый плющ и постарайтесь не прикасаться к нему. «Листья три, пусть будет.» Обязательно вымойтесь водой с мылом, если вы подозреваете, что контактировали с ядовитым плющом.
10. Оставайтесь сытыми и гидратированными! Убедитесь, что вы взяли с собой здоровые закуски и много воды. Регулярно ешьте и пейте, участвуя в задании Park Quest.
11. Знай свои пределы! Например, перед длительным походом убедитесь, что ваша команда совершит несколько коротких походов, чтобы проверить свою выносливость

Вопросы:

​Вопросы относительно программы Park Quest можно направлять рейнджеру Мелиссе Бойл Акути по электронной почте:
melissa. [email protected]​​ (понедельник-пятница).

Не реанимировать — StatPearls

Книжная полка NCBI. Служба Национальной медицинской библиотеки, Национальных институтов здоровья.

StatPearls [Интернет]. Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing; 2022 янв.

StatPearls [Интернет].

Показать подробности

Критерий поиска

Жозефина Враник; Деванг Сангхави; Клаус Д. Торп; Моника Стэнтон.

Информация об авторе

Последнее обновление: 26 сентября 2022 г.

Введение

Обсуждения конца жизни или заблаговременного планирования ухода (ACP) с семьей и поставщиками первичной медико-санитарной помощи могут быть сложными, но они необходимы для сохранения автономии пациента и принять взвешенное решение. Исследования показали, что менее 30% участников опроса имеют предварительное распоряжение. Большинство людей с предварительными распоряжениями имеют схожие характеристики: хронические заболевания, регулярный доступ к медицинскому обслуживанию, более высокий доход, высшее образование и пожилой возраст. На расовые и этнические различия также приходится меньший процент предварительных указаний, особенно среди небелых респондентов. [1][2][3]

Функция

Предварительные указания могут различаться в зависимости от штата, но все они предназначены для определения предпочтений в отношении ухода в случае потери дееспособности. Инициирование обсуждения и выполнение предварительных указаний должны включать в себя предпочтения пациента в отношении статуса кода или сердечно-легочной реанимации. Предварительные распоряжения являются юридическими документами, но не медицинскими предписаниями. Хотя многие предварительные указания включают предпочтения, относящиеся к сердечно-легочной реанимации, они не эквивалентны приказам «Не реанимировать» (DNR) или «Не интубировать» (DNI). Кроме того, некоторые директивы четко определяют, что именно требуется для данной ситуации, в то время как другие, как отмечалось выше, остаются расплывчатыми. Во время обсуждения предварительных указаний важно специально заявить о предпочтениях пациента в отношении DNR и DNI. Согласно одному исследованию, может быть полезно начать с двух простых вопросов: «Если вы не можете или предпочитаете не участвовать в принятии решений о медицинском обслуживании, с кем нам следует поговорить?» и «Если вы не можете или предпочитаете не участвовать в принятии решения». -делаем, что мы должны учитывать при принятии решения о вашем уходе?» Хотя эти вопросы могут помочь начать диалог, они не касаются конкретно предпочтений пациентов в отношении DNR и DNI, и необходимы дальнейшие подробные обсуждения. Для некоторых госпитализированных пациентов без предварительных указаний или распоряжений DNR/DNI врачи могут счесть обсуждение трудным, но необходимым. К сожалению, может существовать мнение, что «не реанимировать» означает «не лечить». Крайне важно, чтобы все вовлеченные стороны понимали, что отказ от реанимации не означает прекращения всех видов лечения, а приказ DNR не препятствует стандарту лечения. Оценка понимания пациентом или доверенным лицом текущего состояния и ожиданий может быть полезным введением в обсуждение. Вопросы, отмеченные выше, также могут быть использованы для руководства врачом, но не касаются конкретно предпочтений DNR или DNI. Врачи, обученные навыкам, необходимым для ведения дискуссий, привели к увеличению предпочтений пациентов в конце жизни. Однако, несмотря на доказательства, молодые врачи сообщают о недостаточном формальном образовании в отношении вопросов паллиативной помощи или ухода в конце жизни и ссылаются на больничную культуру как на сдерживающий фактор для вовлечения и изучения этого предмета. Минимальное обучение обсуждению конца жизни и знакомство с пациентами паллиативной помощи на уровне медицинского вуза является еще одним препятствием для комфорта врача при уходе в конце жизни. Несмотря на это, следует провести более раннее и более полное обсуждение ряда предпочтений в отношении ухода, а раннее привлечение группы паллиативной помощи может привести к лучшему пониманию приказа DNR. Межпрофессиональный подход может еще больше укрепить процесс за счет использования ресурсов медсестер и ведения пациентов. После того, как предпочтения пациента в уходе определены, в медицинскую карту добавляется приказ в форме юридического документа. Важно отметить, что разные больницы и штаты могут использовать разные документы для обозначения распоряжений DNR и DNI и включают в себя: медицинские распоряжения о объеме лечения (MOST), медицинские распоряжения о лечении для поддержания жизни (MOLST), врачебные распоряжения об объеме лечения ( POST) и распоряжения врача о лечении, поддерживающем жизнь (POLST). В отличие от предварительных указаний, пожелания пациента, включая предпочтения DNR и DNI, передаются в виде медицинского предписания в форме MOLST или POLST.[4][5][6]

Проблемы, вызывающие озабоченность

В частности, в условиях офиса остаются препятствия для заполнения и выполнения предварительных указаний, которые часто связаны с врачом и пациентом. Врачи назвали дискомфорт в связи с этой темой и ограничения по времени и возмещению расходов в качестве причин для отказа от обсуждения. Пациенты считают страх, недостаток знаний и культурные традиции сдерживающими факторами. К сожалению, общая причина, указанная как врачами, так и пациентами, заключается в том, чтобы ждать, пока другая сторона не начнет обсуждение. Даже при наличии предварительных указаний все еще могут быть препятствия для реализации, включая расплывчатые формулировки, проблемы с прокси-серверами и доступность расширенных указаний. Врачи должны поощрять пациентов избегать расплывчатой ​​терминологии и четко указывать предпочтения и процедуры лечения. Включение доверенного лица в сфере здравоохранения при обсуждении предварительных указаний гарантирует, что доверенное лицо знает о пожеланиях пациента и может дополнительно прояснить любые неясные формулировки или вопросы, касающиеся предпочтений пациента в отношении лечения. Наконец, предварительные распоряжения должны быть частью медицинской документации и легкодоступными для врача, доверенного лица и запрашиваемых членов семьи. Учитывая упомянутые проблемы, в нескольких исследованиях были определены вмешательства, которые могут повысить показатели выполнения предварительных указаний. Наиболее успешные вмешательства являются интерактивными и включают в себя повторяющиеся разговоры с течением времени. Групповые вмешательства, которые стимулируют обсуждение и вызывают дополнительные вопросы , также оказались успешными. Несколько исследований дали хорошие рекомендации, включая обсуждение целей лечения на основе протокола. Этот протокол включает в себя определение надлежащей обстановки, оценку понимания и ожиданий пациента и доверенного лица и предложение более реалистичных целей. Был предложен еще один подход, который врачи первичной медико-санитарной помощи могут использовать при инициировании обсуждения. Этот подход может осуществляться на нескольких этапах и включает в себя интерактивные предварительные обсуждения. Этап, чтобы начать обсуждение, во время обычного экзамена. Определенного возраста для начала обсуждения нет, но обычно это рекомендуется пациентам в возрасте от 50 до 65 лет. Заблаговременные указания должны быть повторно введены при диагностике прогрессирующего хронического заболевания и снова после возникновения опасений по поводу повышенной слабости или зависимости. Более высокие показатели заполнения были отмечены при отправке форм пациенту по почте до первоначального обсуждения. Эти подходы можно использовать вместе или по отдельности, поскольку не существует установленных правил по вопросам окончания срока службы и обсуждений DNR.][10]

Клиническое значение

Невозможно переоценить важность заблаговременного планирования лечения. Хотя это сложный вопрос как для врачей, так и для пациентов, необходимо обеспечить автономию пациента и реализовать предпочтения в отношении ухода, когда пациенты недееспособны. Это упреждающий и непрерывный процесс, который может потребоваться пересматривать в зависимости от любых изменений в состоянии здоровья пациента. В настоящее время не существует установленных руководств для инструктирования врачей, но существуют фактические данные, позволяющие направлять беседы и улучшать внедрение. Предварительные указания становятся важными не только при госпитализации пациента, но и во время амбулаторных процедур, когда нет предписаний о госпитализации, но вмешательства все еще могут иметь риск неблагоприятных исходов, таких как анестезия или процедурные осложнения.

Предварительные распоряжения часто содержат много страниц, а также охватывают другие юридические вопросы, и процедурная группа может не знать пожелания пациента из предыдущих встреч. Поэтому особенно важно обсудить статус DNI и DNR с пациентом или его заместителем до вмешательств, особенно тех, которые требуют интубации. Любые временные изменения в статусе DNR и/или DNI должны быть задокументированы в таблице до процедуры, приказы DNR/DNI должны быть изменены, если необходимо, в течение процедурного периода, а затем снова возвращены к исходному порядку после процедурного периода.

Улучшение результатов медицинского персонала

Каждый год на лечение неизлечимо больных пациентов тратится бесчисленное количество времени и денег. Во многих случаях предыдущее DNR могло решить проблему. Все медицинские работники обязаны обсуждать DNR и статус расширенных директив со своими пациентами. Цель состоит в том, чтобы объяснить семье и пациенту, что DNR не означает, что у пациента будет плохое качество жизни — как раз наоборот. Крайне важно заверить семью, что пациенту будет комфортно, а любые болевые ощущения будут решены.

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.

Tanuseputro P, Hsu A, Chalifoux M, Talarico R, Kobewka D, Scott M, Kyeremanteng K, Perri G. Не реанимировать и не госпитализировать Дома престарелых: кто их получает и имеют ли они значение? J Am Med Dir Assoc. 2019 сен;20(9):1169-1174.e1. [В паблике: 30975587]

2.

Канитах А.Х., Баовайдан Ф.О., Абулабан Б.А., Саббан М.Ф., Альшехри А.С. Взгляды населения в целом и родственников больных раком в отношении запрета на реанимацию. Куреус. 2019 26 января; 11 (1): e3968. [Бесплатная статья PMC: PMC6436887] [PubMed: 30956920]

3.

Сандберг Дж., Лансинг Р., Андерберг П., Керроу Д., Сунд Дж., Ахмади З., Палмквист С. , Экстрем М. Отношение пережитого к вспоминаемой одышке Наблюдение (РЕТРО) исследование: проспективное исследование с использованием приложения для мобильного телефона. BMJ Open Respir Res. 2019;6(1):e000370. [Бесплатная статья PMC: PMC6424247] [PubMed: 30956800]

4.

Wang CL, Lin CY, Huang CC, Lin CS, Hu CC, Hwang SF, Yen TT, Liou YS, Lee LC. Статус отказа от реанимации коррелирует с назначением системных сильных опиоидных анальгетиков у пациентов с неизлечимой формой рака: обсервационное исследование. Поддержите уход за раком. 2019 декабря; 27 (12): 4507-4513. [PubMed: 30915568]

5.

Бестер Дж., Кодиш Э. Сердечно-легочная реанимация, информированное согласие и спасение: что обеспечивает моральное обоснование проведения СЛР? Дж. Клин Этика. 2019Весна; 30(1):67-73. [PubMed: 30896446]

6.

Брукель Дж., Налламоту Б.К., Линг Ф., Хауэлл Э.Х., Ловенштейн С.Дж., Томас С., Брэдли С.М., Мехта А., Уолки А.Дж. Статус «не реанимировать» и стандартизованная по риску смертность и частота повторных госпитализаций после острого инфаркта миокарда. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2019 март;12(3):e005196. [Бесплатная статья PMC: PMC6424127] [PubMed: 30879325]

7.

Lin KH, Huang SC, Wang CH, Chau-Chung, Chu TS, Chen YY. Нагрузка врача, связанная с принятием решения об отказе от реанимации в отделениях интенсивной терапии: обсервационное исследование с использованием анализа пропорциональных рисков Кокса. Медицинская этика BMC. 201901 марта;20(1):15. [Бесплатная статья PMC: PMC6397482] [PubMed: 30823898]

8.

Холт Г.Е., Гудман К.В., Олви С.Е., Кетт Д. Нестандартные приказы не реанимировать. Курр Опин Анаэстезиол. 2019 апр; 32(2):179-183. [PubMed: 30817392]

9.

Hiestand D, Beaman M. Периоперационная суспензия без реанимации: точка зрения пациента. AORN J. 2019 март; 109(3):326-334. [PubMed: 30811574]

10.

Марсия Л., Эшман З.В., Пилладо Э.Б., Ким Д.Ю., Плурад Д.С. Заблаговременное указание и статус «не реанимировать» среди больных раком на поздних стадиях, обратившихся за неотложной хирургической консультацией. Am Surg. 2018 01 октября; 84 (10): 1565-1569. [PubMed: 30747670]

Copyright © 2022, StatPearls Publishing LLC.

Эта книга распространяется на условиях Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International (CC BY-NC-ND 4.0)
(
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/
), что позволяет другим распространять произведение при условии, что статья не изменена и не используется в коммерческих целях. Вам не требуется получать разрешение на распространение этой статьи при условии, что вы указываете автора и журнал.

Bookshelf ID: NBK470163PMID: 29262180

• PubReader
• Print View
• Cite this Page

In this Page

• Introduction
• Function
• Issues of Concern
• Clinical Significance
• Enhancing Healthcare Team Результаты
• Обзорные вопросы
• Ссылки

Массовая загрузка

Дополнительная информация

Аналогичные статьи в PubMed

• Отношение пациентов и членов их семей к предварительным распоряжениям в Китае.